ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DEL PACIENTE CON ANEMIA FERROPÉNICA
DE POSIBLE ORIGEN DIGESTIVO

La anemia es la situación patológica definida por una disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de unos límites considerados como normales (Hb < 13 g/dl en el hombre adulto y Hb < 12 en la mujer adulta). Existen varios tipos de anemia siendo la ferropénica la más prevalente, cuya causa más frecuente son las pérdidas hemáticas ya sean digestivas (en hombres y mujeres postmenopáusicas) o menstruales (en mujeres en edad fértil). Mientras que el diagnóstico sindrómico de anemia se establece mediante la disminución de la concentración de Hb, para el diagnóstico de ferropenia existen múltiples parámetros analíticos, siendo la ferritina (<12 m g/dl) el más sensible y el primero que se altera; si bien es cierto que al ser un reactante de fase aguda, puede estar falsamente aumentado en múltiples procesos patológicos pudiendo enmascarar la ferropenia. Dado que la ferropenia es el primer paso para el posterior desarrollo de anemia ferropénica (AF), muchos autores consideran necesaria el estudio del paciente con ferropenia tenga o no asociada una anemia.

La estrategia para establecer el diagnóstico etiológico en el paciente con AF (algoritmo 1) debe seguir el esquema clásico que incluye la realización de una historia clínica, una exploración física básica y posteriormente la solicitud racional de exploraciones complementarias. La historia clínica es fundamental ya que por un lado, debe indagar posibles causas extradigestivas (fundamentalmente pérdidas hemáticas de otros órganos o sistemas diferentes al tubo digestivo) y por otro lado, debe investigar sobre causas potenciales digestivas de la misma; para ello se debe preguntar sobre antecedentes personales (cirugía sobre el tracto digestivo; consumo da fármacos como antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes), antecedentes familiares (de enfermedades hematológicas hereditarias; de neoplasia colorrectal, etc) así como la presencia de síntomas tanto digestivos como extradigestivos. Tras la historia clínica se realizará una exploración física básica y finalmente, si no existe causa extradigestiva evidente de la anemia se pasaría a la investigación del tracto digestivo siendo fundamental el estudio endoscópico tanto alto (esófago-gastro-duodenoscopia) como bajo (colonoscopia). No existe acuerdo sobre que exploración realizar en primer lugar, pudiendo basarse la decisión en función de la sospecha clínica. En lo que sí existe unanimidad es en la necesidad de tomar biopsias duodenales en el momento de realizar la gastroscopia con el objetivo de investigar enfermedad celiaca, con la salvedad de los casos en los que ya se haya descartado tal posibilidad mediante estudio serológico. La única lesión que debería decidir a no hacer la otra exploración endoscópica es el hallazgo de una neoplasia. En este punto, si no se ha establecido el diagnóstico etiológico de la AF, y salvo que se tenga la firme sospecha de una lesión en intestino delgado, existan signos o síntomas de alarma o la anemia requiera apoyo transfusional no deberían realizarse más exploraciones en espera a la respuesta al tratamiento con hierro oral (algoritmo 2). Si el paciente no responde al tratamiento con hierro oral o recidiva la anemia tras su retirada se debería reevaluar el tracto gastrointestinal; para ello cabe plantearse repetir la gastroscopia y/o colonoscopia o iniciar el estudio del intestino delgado, siendo la cápsula endoscópica la exploración más idónea en el momento actual. Si a pesar de todo, no se llega al diagnóstico etiológico habría que valorar realizar otras exploraciones.

Una excepción a esta estrategia general lo constituye las mujeres en edad fértil (algoritmo 3), ya que en estos casos la causa más frecuente de la AF son las pérdidas menstruales. Por ello se ha propuesto que en mujeres menores de 45 años sólo se indicaría estudio endoscópico del tracto digestivo en función de la presencia de síntomas o ante la falta de respuesta a la ferroterapia, siendo aconsejable en todos los casos realizar una prueba de cribado para descartar la presencia de enfermedad celiaca.